三 內毒素血癥

 

內毒素血癥是由于血中細菌或病灶內細菌釋放出大量內毒素至血液，或輸入大量內毒素污染的液體而引起。內毒素血癥分為內源性和外源性兩大類。

1、內毒素血癥發生的原因

在嚴重創傷、感染等應激狀態下可出現：

a) 全身網狀內皮系統功能障礙，免疫機能下降，腸道吸收的內毒素過多而超過機體清除能力；

b) 胃腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量內毒素釋放入血；

c) 腸道吸收的內毒素因肝檢驗地帶網功能障礙由側枝循環直接入體循環；

d) 某些組織、器官的感染引起外源性內毒素入血。

2、內毒素血癥的臨床癥狀

內毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對內毒素的抵抗力。癥狀和體征有：發熱，白細胞數變化，出血傾向，心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經系統癥狀以及休克等。內毒素可引起組胺、5-羥色胺、前列腺素、激肽等的釋放，導致微循環擴張，靜脈回流血量減少，血壓下降，組織灌流不足，缺氧及酸中毒等。

3、內毒素血癥的后果

內毒素血癥可以出現在多系統的多種疾病中，通常導致致死性感染性休克、多器官功能衰竭、彌漫性血管內凝血等，病死率極高。

 

內毒素血癥可引起一系列病理生理改變：①發熱反應：內毒素直接作用于下丘腦體溫調節中樞，或作用于白細胞使之釋放內原性致熱原；②促使血管活性物質如緩激肽、組胺、5-羥色胺、血管緊張素等釋放，使血壓下降，導致微循環障礙；③引起白細胞檢驗地帶網和血小板減少，激活凝血、纖溶系統，產生出血傾向；彌漫性血管內凝血；④經C3旁路或經典途徑激活補體；⑤直接或間接損害肝臟，引起糖代謝紊亂及酶學、蛋白代謝的改變；⑥激活白三烯、前列腺素、巨噬細胞、單核細胞及內皮細胞活性。

4、各類疾病內毒素血癥的發生率

急性肝炎37-64%；爆發性肝炎58-100%；丙肝61.54%；膽石癥伴急性梗阻性化膿性感染85%；燒傷85%；敗血癥70%；多器官功能衰竭100%；急性胰腺炎90%；皮膚軟組織感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（腎炎）、癌癥70%；肺炎100%；上感100%。

5、內毒素血癥的治療

治療原則多主張：①減少內毒素的產生和吸收；②改善內毒素引起的微循環障礙。

6、內毒素血癥-發燒病人敗血癥的早期預測

革蘭氏陰性菌敗血癥是住院病人死亡的重要原因。確切診斷要根據血培養結果，需花費幾天時間。實驗證明，無論是人和動物，革蘭氏陰性菌敗血癥所許多癥狀是由內毒素血癥造成的。內毒素可以激活單核巨噬細胞系統，通過IL-1、IL-6、IL-8、TNF等產生一系列毒性反應。內毒素是革蘭氏陰性菌敗血癥的主要致病因素。用鱟實驗法測定病人血中內毒素，可以預測發燒病人敗血癥發生率。

 

Sander等人對473例發燒病人血中內毒素進行了研究，其中發生敗血癥病人在3天追蹤觀察期間有6人（32%）死亡，而454個無敗血癥病人只死亡26（6%）。研究表明，血中內毒素濃度測定是預測敗血癥的極佳指標，此方法快速、簡便，對指導臨床用藥具有重要意義。

過去的臨床工作中，找不到一個可靠的檢驗地帶網指標準確地預測病人將要發生敗血癥。Sander等人的研究表明，鱟試驗法檢測結果預測敗血癥的敏感性為79%，特異性為96%。從全體發燒病人有4%會發展為敗血癥來計算，鱟試驗的陽性預測值為48%，陰性預測值為99%。凡是內毒素試驗結果為陰性的病人基本上排除3日內發生敗血癥的可能，而內毒素陽性的發燒病人則有發生敗血癥的高度危險性。

過去認為，菌血癥就等于敗血癥，而敗血癥血培養的預測值僅為15%，因此用鱟試驗檢測內毒素的方法對發燒病人是否發展成敗血癥的預測是一個非常有用的方法。