感染是ICU病房內病人導致多器官功能衰竭和死亡的主要因素，發生率明顯高于普通病房［１］，而控制感染主要是對病原菌采用有效的抗菌治療。近年來，隨著第三代頭孢菌素等抗生素的廣泛應用和耐藥菌株的增加，病原菌在構成和藥物感敏性上都發生了較大的變化，而ICU病房病人病情危重，多數無法獲得病原學依據后才用藥，經驗性抗菌藥物的使用已成為影響預后的重要因素。現對近2年諸暨市人民醫院ICU病房病原菌檢測及耐藥性作一分析。

　　1  資料與方法

　　1.1  菌株來源 

　　細菌分離株來自2005年1月至2006年12月ICU病房送檢的下呼吸道痰、血液、尿、胸腹水、引流液等，標本以痰標本為主(占74.7%)。剔除重復株。      

　　1.2  方法 

　　(1)試劑：生物梅里埃公司的VITEK-AMS鑒定系統及GNI+、GPI、YBC生化反應卡。抗菌藥敏紙片及Mueller-Hinton培養基均為英國OXOID公司產品，采用紙片擴散（K-B）法對細菌進行常規藥敏檢測，根據NCCLS2004版標準判斷結果，質控菌珠大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923。(2)廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的檢測：按紙片擴散法進行表型確證試驗，同時使用頭孢噻肟和頭孢他啶（單獨和聯合克拉維酸的復合制劑）根據NCCLS標準判斷結果。(3)耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的檢測：用頭孢西丁紙片試驗，根據NCCLS標準判斷結果。

　　2  結果

　　2.1  病原菌 

　　共檢出病原菌946株，其中革蘭陰性桿菌420株（44.4%），真菌254株（26.8%），革蘭陽性球菌134株（14.2%）。

　　2.2  藥敏試驗 

　　57株大腸埃希菌中產ESBLs 14株(24.56%)，113株肺炎克雷伯菌中產ESBLs 46株(40.71%)，產酶菌株對多數常用抗菌藥物耐藥率高于非產酶菌株，對頭孢類抗生素尤為明顯。前5位革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌，銅綠假單胞菌；除嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥外)對美羅培南、亞胺培南敏感率最高，分別為98.8%、91.%，其次為頭孢哌酮/舒巴坦(65.7%)、哌拉西林/他唑巴坦(54.9%)、頭孢他啶(50.0%)、阿米卡星(46.7%)。60株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)15株(25.0%)，15株表皮葡萄球菌中檢出耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)13株(86.7%)，表現為多重耐藥，葡萄球菌對萬古霉素敏感率最高，其次為呋喃妥因、氯霉素和利福平。腸球菌對萬古霉素最敏感，其次為氯霉素和四環素。本資料真菌分離率較高，占26.8%，藥敏試驗結果見表1。表1  主要真菌對常用抗真菌藥物的藥敏情況（了）

3  討論

    ICU病房病人原發病常較重，搶救過程中常需氣管插管、機械通氣,另外長期激素及大量的廣譜抗生素應用,破壞了呼吸道的正常菌群,也使病原菌種類及藥敏隨之改變，產生一部分的多重耐藥株，并通過呼吸治療儀、血管內留置導管、霧化器、及病區工作人員的手等進行傳播。本組病原菌檢出率占首位的革蘭陰性桿菌，對美羅培南、亞胺培南敏感率最高，產ESBLS率比其它病房高,產酶菌株對多數常用抗菌藥物耐藥率高于非產酶菌株 ，對頭孢類和氨基糖苷類抗生素尤為明顯，鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌，銅綠假單胞菌等非發酵菌是引起醫院感染的主要機會致病菌，具有很高的治療失敗率和病死率。鮑曼不動桿菌的藥物敏感率前三位為美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦，但對第三代頭孢類的頭孢他啶的敏感率僅為29.3%； 銅綠假單胞菌的敏感率最高依次為美羅培南、環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦，嗜麥芽窄食單胞菌分離率的逐年增高與廣譜抗菌藥物尤其碳青霉烯類抗生素的長期應用很有關系；產金屬β內酰胺酶（MBL）是嗜麥芽窄食單胞菌對包括亞胺培南、美羅培南在內的廣譜抗菌藥物耐藥的主要原因，其藥物敏感率最高依次為頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶。

    本組真菌分離率26.8%，居第2位，其中曲霉菌有11株（1.2%），該菌不但能侵犯皮膚、黏膜，而且可侵犯內臟、肌肉、骨骼，其中呼吸系統占首位。抗真菌藥物的濫用會引起真菌感染類型的變遷，也會引起對真菌藥物的耐藥性增加，尤其是曲霉菌的機會感染更增加了病人的病死率。本組金黃色葡萄球菌中MRSA占25.0%，表皮葡萄球菌中檢出MRSE占86.7%，表明為多重耐藥。目前尚未發現對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，萬古霉素成為治療MRS感染療效顯著且唯一可單獨使用的藥物。腸球菌的檢測也呈上升趨勢［５］，考慮可能為臨床第三代頭孢菌素和碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物使用在抑制、消滅大量革蘭陰性菌同時導致革蘭陽性球菌感染率相對有所增加。

 

 作者：戚均超 孟曙芳 王琴  《浙江臨床醫學》

【參考文獻】

  　　1 陳淑貞，黃源春.外科重癥監護病房感染的病原學分析.中國抗感染化療雜志,2003,3:159～161.

　　2 張幸國,黃明珠,魏澤慶,等.三種碳青霉烯類抗生素對ICU病房分離菌株的體外抗菌作用.中國抗生素雜志，2001,26:283～285.

　3 陳民鈞.臨床細菌耐藥性現狀.中華醫學檢驗雜志,1993,16:371～373.

　4 Troillet N,Samore MH,Carmeli Y.Imipenem resistant Pseudomonas aeruginosa:risk factors and antibiotic susceptibilitypatterns.ClinInfectDis,1997,25:1094～1098.

5 鄧林強，孫敬，陳會，等.引起腸球菌感染上升的原因及其耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2003，13：183～184.