【摘要】  目的 探討人感染高致病性禽流感繼發多耐藥銅綠假單胞菌(MDRP)肺部感染的治療方法。方法 2006年6月，對1例高致病性H5N1亞型禽流感并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)青年男性患者進行機械通氣治療，隨后出現MDRP的肺部感染；病原學藥敏結果顯示，該株MDRP僅對多黏菌素B和E等少量抗菌藥物敏感；遂予以多黏菌素B每日40～100mg分2次肌肉或靜脈注射，并多黏菌素E每日30～50萬u分3～4次霧化吸入，使用劑量根據痰菌半定量檢測結果進行調整。結果多黏菌素B全身用藥累積療程33d，累積劑量1760mg；多黏菌素E霧化吸入累積療程36d，累積劑量1485萬u；患者肺部感染得到有效控制；多黏菌素治療MDRP有效且不良反應較輕，其治療終點的判斷需根據臨床和實驗室資料進行全面評估。結論 多黏菌素能有效治療禽流感患者繼發MDRP的感染。

【關鍵詞】  禽流感病毒A型； 多黏菌素；銅綠假單胞菌

    ABSTRACT  Objective  To study the treatment of the multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa (MDRP) pulmonary infection in patient?? with the highly pathogenic avian influenza A(H5N1)infection.  Methods  In June 2006, a 31-year old male with avian influenza A (H5N1) infection complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS) was mechanically ventilated, and then MDRP pulmonary infection was con-firmed. The antim??icrobial susceptibility tests indicated that the infected MDRP strain in the case was sensitiveonly to polymyxin B or E. Polymyxin B was subsequently administered intramuscularly or intravenously at a dosage of 40～100mg/day in two divided doses and combined wit??h polymyxin E aerosol therapy with a d?osage of 30～50 million IU per day in 3～4 divided doses. The dosage adjustments were done mainly according ?to the semi-quantitative MDRP analysis, and the overall evaluation of the clinical and laboratory data was considered to decide the course of MDRP antibiotic therapy.  Results  The cumulative duration of polymyxin B systemic administration was 33 days and its cumulative dosage was 1,760 mg while that of polymyxin E aerosol administration was 36 days and its cumulative dosage was 1485 million IU. The pulmonary infection in the patient was well controlled with the improvement of clinical outeomes. Counts of Pseudonomas aeruginosa (��) found in sputum culture were reduc??ed siynificantly (+). Polymyxin was effective in the treatment of MDRP pulmonary infections and had slight side effects.  Conclusi??ons  Polymyxin was effective in the management of MDRP pulmonary infections in patient with avian influenza.

    KEY WORDS  Avian influenza A virus;  Polymyxin;  Pseudomonas aeruginosa

    人感染高致病性禽流感病情進展迅速，重癥者存在全身系統性嚴重病理損傷，機體免疫功能低下；此外，皮質激素、H2受體阻滯劑、廣譜抗生素等多種藥物的使用以及機械通氣和氣管插管也使患者發生醫院獲得性肺炎(HAP)或呼吸機相關肺炎(VAP)的機會增加［1～4］。我院于2006年6月12日收治了1例人感染高致病性H5N1亞型禽流感重癥確診病例，患者住院救治期間發生了泛多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRP)的肺部感染，經靶向抗感染治療，應用多黏菌素B和E等多種抗菌藥物，有效控制了感染病情，為該例重癥禽流感患者的救治成功提供了重要保障，現報道如下。

    1  對象與方法

    1.1  臨床概述

    患者男性，31歲。因發熱5d，咳嗽、胸悶、氣促3d，呼吸困難1d，于2006年6月10日入住深圳市人民醫院。經吸氧、經驗性抗感染治療，呼吸困難持續加重，轉入ICU病房。6月11日X線胸片示病灶進展迅速，予以氣管插管及呼吸機輔助呼吸，并對患者咽拭子標本進行了2次禽流感病毒A(H5N1)的逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測，結果均為陽性。6月12日經省市專家組會診，以疑似人感染高致病性禽流感轉入我院隔離治療。6月15日衛生部對該例人禽流感病例進行了確認。

    患者轉入我院后，于6月16日行氣管切開插管，進行有創機械通氣。本例患者先后發生了急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、泛多重耐藥菌所致VAP、中毒性心肌炎并急性左心衰竭、中毒性肝腎功能損傷、慢性DIC、淋巴細胞顯著減少、上消化道出血等多種不良并發癥。予以奧司他韋(商品名：達菲)和H5N1亞型人禽流感患者恢復期血清抗病毒治療，大劑量人免疫球蛋白、新鮮全血或血漿，多種抗菌藥物靶向抗細菌或抗真菌治療，皮質激素減輕炎癥反應，利尿、強心、護肝、抗凝、制酸等對癥治療及營養支持。患者病情逐步緩解，肺部感染控制，病灶明顯吸收。7月5日脫離呼吸機輔助支持，7月6日拔除氣管套管，入院后d52(8月2日)步行出院。

    1.2  方法

    (1)感染致病菌的分離和鑒定

    痰標本的采集  氣管插管狀態下，采用一次性吸痰管或雙套管保護性毛刷盲取下呼吸道分泌物；脫機拔管后，取晨痰前，先用無菌生理鹽水反復漱口，取深咳出的痰液作為標本；痰少時，采用45℃、10%氯化鈉溶液進行超聲霧化吸入誘痰。留痰后2h內送檢，挑取痰膿性部分100×鏡下觀察，每個視野<10個鱗狀上皮細胞及>25個多核白細胞為合格痰標本，再用生理鹽水漂洗3～4次、N-乙酰半胱氨酸鈉消化均質化后，送革蘭染色及細菌培養。

    細菌鑒定  采用法國Bio-Merieux API 20E試條。

    (2)痰標本細菌量的半定量檢測［5］  痰標本經上述均質化處理后進行分區劃線培養。用接種環取一環痰標本涂布在平板第一區并作數次劃線，再在第二、第三區依次用接種環劃線；每劃一個區域前，應將接種環燒灼滅菌；第二、第三區的劃線應接觸上一區域的接種線3次；劃線完畢后，將平板加蓋倒置，35℃孵育18～24h后判斷結果。

    第1區菌落數少于10個為少見(+)，第2區少于5個為少量(��)，第3區少于5個為中等量(��)，第3區多于5個為多量(��)。

    (3)藥物敏感性檢測  采用Kirby-Bauer紙片法進行藥物敏感性測定，瓊脂稀釋法或E-test試條測定最低抑菌濃度(MIC)，聯合藥敏試驗采用單藥紙片搭橋法進行。根據2005年版美國臨床和實驗室標準委員會(CLSI)推薦的折點標準進行判讀。

    (4)多黏菌素的給藥方法  患者應用多黏菌素先后進行了3個階段的抗感染治療。第一階段(6月23日～7月1日，共9d)以多黏菌素B(Polymyxin B，美國Bedford laboratories公司)80～100mg/d，分2次肌肉注射；多黏菌素E(Colistin，上海新先鋒制藥公司)50萬u溶于10ml生理鹽水，每日分3～4次霧化吸入，并以多黏菌素B溶液(1mg/ml)沖洗氣囊上滯留物。第二階段(7月2日～7月4日，共3d)停止多黏菌素B全身用藥，以多黏菌素E每日30～50萬u霧化維持治療。第三階段(7月5日～7月28日，共24d)重新給予多黏菌素B全身用藥，使用劑量根據病情進行調整，為40～80mg/d，分1～2次靜脈使用，使痰中銅綠假單胞菌量控制在+～��，外周血白細胞計數及中性粒細胞比例基本保持在正常范圍，痰量和性質無明顯變化，胸片無新的浸潤病灶出現。

2  結果

    2.1  病原菌的分離與藥敏分析

    患者入院后d4(6月15日)痰培養出銅綠假單胞菌。體外藥敏試驗顯示對絕大多數廣譜β-內酰胺類、所有碳青霉烯類和氨基糖苷類抗生素及新型氟喹諾酮類抗菌藥耐藥，僅對哌拉西林(MIC值為16mg/L)、磷霉素(24mg/L)、多黏菌素B(0.25mg/L)或多黏菌素E(0.5mg/L)等少量抗菌藥物敏感；對氨曲南(12mg/L)中介耐藥，對阿米卡星(64mg/L)、環丙沙星(8mg/L)有明顯的抑菌環。但聯合藥敏試驗未能證實上述抗菌藥物之間的協同或相加抗菌作用。

    患者住院救治期間痰標本中連續分離到的銅綠假單胞菌，具有完全一致的耐藥譜特征，提示為同一克隆株的感染。

    2.2  多黏菌素治療銅綠假單胞菌感染

    (1)臨床療效  應用多黏菌素前曾予以頭孢吡肟(商品名：馬斯平)、亞胺培南(商品名：泰能)、阿米卡星等經驗性治療5d；后根據藥敏結果調整為哌拉西林/三唑巴坦(商品名：特治星)聯用磷霉素治療9d。患者發熱無緩解(38～39℃)，痰中銅綠假單胞菌量未見減少(��～��)，外周血白細胞上升到21.9×109/L，N為95.4%，胸片示雙肺浸潤性病灶擴大(圖略)，提示治療無效。

    多黏菌素第一階段治療后，體溫恢復正常(39→36℃)，呼吸道分泌物量明顯減少(150→15ml/d)，痰菌量明顯降低(��～�浮�+)、氧合指數(PaO2/FiO2)改善(100→220)、外周血象轉為正常(白細胞21.9×109個/L→0.8×109個/L，N 95.4%→68%)、胸片示雙肺病灶逐漸吸收好轉。第二階段多黏菌素B全身用藥停止后，痰標本銅綠假單胞菌量又逐漸回升至��～��，痰量略有增多伴少許膿性分泌物，外周血象再次逐漸升高，PaO2/FiO2下降至160左右。第三階段恢復多黏菌素B全身用藥至入院后d47(7月28日)，體溫正常，痰液清且量少，痰中銅綠假單胞菌量為+，胸片顯示雙肺病灶基本吸收，自然呼吸狀態下PaO2/FiO2為320，CD4+/CD8+為0.68，CD4+計數為0.6×109個/L，遂停用多黏菌素B及E。

    多黏菌素停用后隨訪，痰菌量穩定在1個+左右，胸片未發現新的浸潤病灶。痰液中銅綠假單胞菌于停藥后36d陰轉。本次抗感染治療，多黏菌素B全身用藥累積療程33d，累積劑量1760mg；多黏菌素E霧化吸入累積療程36d，累積劑量1485萬u。

    (2)不良反應  患者在第一、第三兩個階段的多黏菌素B全身用藥過程中，均出現外周血嗜酸性粒細胞逐漸升高(15%～20%)及用藥后短暫性發熱(37.2℃～37.8℃)，停藥后能自行緩急，不良反應關聯性評價(根據衛生部2004年3月4日發布的藥品不良反應報告和監測管理辦法)提示與多黏菌素B全身用藥有關。此外，6月23日曾以多黏菌素B溶液(1mg/ml)氣管插管內滴入和霧化吸入，誘發患者咳嗽及胸悶不適，胸肺部可聞及廣泛分布的哮鳴音。多黏菌素B肌肉內注射可引起注射部位皮下硬結、皮溫升高及壓痛；靜脈滴注可引起注射部位沿淺表靜脈走向的皮膚紅腫。多黏菌素治療期間對血肌酐水平進行嚴密監測，始終在正常范圍內。

    3  討論

    本例人禽流感患者病情嚴重且發展迅速，氣管插管后d4痰中分離出了銅綠假單胞菌。臨床觀察發現，痰中銅綠假單胞菌量與患者的感染狀況密切相關。痰菌量控制不佳時，患者出現外周血白細胞計數及中性粒細胞比例明顯增高、膿性氣道分泌物增多、PaO2/FiO2指標惡化及X線肺部浸潤性陰影擴大等；應用多黏菌素有效控制痰菌量后，上述呼吸道感染征象能夠得到緩解；且反復分離到的銅綠假單胞菌生化反應和耐藥譜特征完全一致，提示為同一克隆株感染。本例銅綠假單胞菌感染所致VAP診斷依據充分。

    目前，銅綠假單胞菌仍為VAP最為重要的病原菌之一，對臨床常用抗生素的耐藥率較高，感染清除困難，是導致VAP患者預后不佳的重要原因［6］。本例銅綠假單胞菌為泛多重耐藥株，即MDRP。雖然體外藥敏試驗提示對哌拉西林、磷霉素等抗菌藥物敏感，但臨床證實有效的僅為多黏菌素B或E；且體外藥敏試驗未能證實多種抗菌藥物之間對該株菌的聯合抗菌作用，藥物選擇的余地極為有限。

    多黏菌素類抗生素曾于20世紀50～60年代廣泛應用于革蘭陰性菌感染的臨床治療，后因其顯著的腎臟和神經毒性，逐漸被低毒廣譜抗菌藥物所取代。近年來，多黏菌素為唯一敏感藥物的臨床致病菌檢出率呈上升趨勢，促使了對多黏菌素類抗生素臨床應用價值的重新認識和再評價［7］。研究資料顯示，多黏菌素B或E可能是目前對碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌最為有效的抗菌藥物之一；多數患者在指導劑量(多黏菌素B 1.5～3.0mg/(kg·d)；多黏菌素E 2.5～5.0mg/(kg·d)治療條件下、長療程(≥21d)全身給藥后耐受情況良好，不良反應發生率較低且輕微，近年尚無誘發急性腎功能衰竭和嚴重神經系統毒性反應的報道［7，8］。多黏菌素因其分子量較大，通過肺微循環彌散入肺泡的效率低，因此多選擇全身用藥的基礎上再給予霧化吸入的治療方案，以提高肺泡腔內的藥物抗菌濃度［9］。此外，多黏菌素因其獨特的抗菌機制，殺菌作用起效迅速，龙8娱乐官方网站觀察全身用藥后3h就能顯著減少下呼吸道的菌群數量；有文獻報道誘導細菌產生繼發性耐藥的可能性極低［8，9］，為臨床采取靈活多樣的治療方案提供了可能。本例患者的基礎性疾病嚴重，機體耐受性差。龙8娱乐官方网站在早期足量使用多黏菌素B或E清除銅綠假單胞菌未果的情況下，適時調整治療策略為“感染控制”而非“病原菌清除”。以較低劑量的多黏菌素控制下呼吸道感染菌群的數量，避免其過度繁殖導致感染加重或播散，并減輕了多黏菌素使用的不良反應，為患者基礎疾病的緩解和免疫力的恢復贏得了時間和機會。

    MDRP為病原菌的VAP，病原體通常短期內難以清除［6］，給多黏菌素治療終點的判斷帶來困難。本病例曾在臨床和實驗室數據基本正常、痰菌量控制在+～��、胸片明顯吸收好轉的情況下，暫停多黏菌素B全身用藥；其后，痰菌量明顯回升，呼吸道分泌物增多伴膿痰，外周血象亦再次上升，PaO2/FiO2指標惡化。直至入院后47d，患者基本情況良好，肺功能明顯改善，CD4+/CD8+及CD4+計數接近正常，胸片顯示雙肺病灶基本吸收。停用多黏菌素后，痰菌量穩定在1個+左右，36d后陰轉，病情未再反復。經驗提示，多黏菌素治療MDRP相關VAP的終點判斷必須全面考慮基礎疾病、機體免疫狀態、實驗室數據和胸部X線的情況，避免過度治療導致藥物不良反應的增加或療程過短病情的反復。有學者提出VAP停用抗生素的指征可借助肺部感染評分(CPIS)進行判斷［10D］，但應用于有原發重癥病毒性肺炎的人禽流感患者是否合適，有待于臨床經驗的積累。

本病例多黏菌素B或E治療的累積療程長達30d左右，未發現明確關聯的腎臟或神經毒性；除注射部位的局部刺激反應、多黏菌素B氣道內局部使用誘發氣道痙攣、藥物熱和嗜酸性粒細胞升高外，臨床安全性評價在可接受的范圍內。

作者：周伯平 陸堅 丘晨 吳詩品 宋衛東  楊大國   付應云 高雪 劉雪燕　劉水騰 陸普選 單萬水 黎毅敏袁國勇 鐘南山 《中國抗生素雜志》

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