近幾年來，細菌耐藥趨勢日趨嚴峻，成為醫學界倍受關注的問題。具有重要臨床意義的耐藥菌有青霉素耐藥肺炎鏈球菌、甲氧西林耐藥葡萄球菌、萬古霉素耐藥腸球菌、β內酰胺類抗生素耐藥革蘭氏陰性桿菌。上述耐藥菌不僅呈逐年增多趨勢，且常為多重耐藥菌，致使該類菌所致感染的治療成為臨床上的難題，對感染患者的健康和生命直接構成了威脅，因此，控制和減緩細菌的增長已成當務之急。
１、青霉素耐藥肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌目前仍是社區獲得性感染（即院外感染）如肺炎、中耳炎、鼻竇炎、菌血癥、敗血癥和化膿性腦膜炎的主要病原菌。一些高危人群，如處于年齡兩端者、有糖尿病等基礎疾病者、免疫功能低下者，罹患肺炎或腦膜炎時病死率可高大５０％。長期以來，肺炎鏈球菌對青霉素呈高度敏感（PSSP，MIC≤0.06mg/L），青霉素為上述感染的首選藥，然而，自２０世紀７０年代以來，在世界范圍內已相繼出現了青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）,部分菌株呈多重耐藥，不僅對青霉素等β－內酰胺類耐藥，尚對２種或２種以上其他抗菌藥耐藥。目前在全球范圍內PRSP約占10％－ 40％，隨國家和地區而有不同。在南非、西班牙、韓國等高于40％。對多種藥物耐藥者（MDRSP）常用于青霉素高度耐藥菌株中（MIC≥2mg/l）。國內對PRSP的研究尚少。據北京和上海的報道，青霉素中度敏感或低度耐藥(PISP，MIC0.12~1mg/L)者約為11%~14%，PRSP者1.2%。青霉素耐藥肺炎鏈球菌的耐藥機制為細菌中編碼PBP2b和PBP2x的基因改變，結果青霉素結合蛋白（PBP）改變，使細菌與青霉素的親和力降低，從而導致對該藥的敏感性下降。據報道，青霉素耐藥肺炎鏈球菌的出現，下列情況可能為其危險因素：（1）頻繁使用青霉素類藥物；（2）低齡嬰幼兒，尤其小于2歲者；（3）入托幼兒園中PRSP攜帶率的增高等。值得注意的是，由于反復應用青霉素類藥物選擇性地使耐藥株過度生長，以及PRSP攜帶者的增多，在PRPS攜帶者的增多，在PRSP的流行中具有重要作用。目前，對青霉素敏感肺炎鏈球菌所致輕、中度感染，青霉素、阿莫西林仍為首選，第一、二代頭孢菌素、大環內酯類、林可霉素類亦可使用。PISP所致輕、中度感染仍可應用青霉素類或其他β－內酰胺類,但需加大青霉素的劑量，也可選用第三代頭孢菌素，如頭曲松或頭孢噻肟；但治療PISP所致重癥感染，如腦膜炎時則需選用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢吡肟（第四代頭孢菌素）之一聯合萬古霉素。高耐菌株呈多重耐藥，故其所致感染治療困難，可選用萬古霉素，其他如惡唑烷酮類藥物利奈唑烷（linezolid）和鏈陽性菌素類（streptogramins）等均在累積臨床經驗中。
２、甲氧西林耐藥葡萄球菌：２０世紀８０年代和９０年代初以來，葡萄球菌感染較前明顯增多，并具有下列特點：（１）多發生在醫院內，且常與醫用裝置有關；（２）以表皮葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）成為具重要意義的病原菌，它在血行感染中的檢出甚至超過金黃色葡萄球菌；（３）耐藥性日益增高甲氧西林（或苯唑西林）耐藥葡萄球菌比例呈增高趨勢。國外報道MRS自２０世紀８０年代的５％～３０％至９０年代的３５％～６０％或更高。而國內上海地區自８０年代的２４％增至近期的５０～７０％。在重癥院內感染中，葡萄球菌占重要地位。近期國外院內獲得血行感染中CNS和金黃色葡萄球菌可占病原菌的１４％～３０％；在外科傷口感染、化膿性關節炎中該類菌占１１％～５０％；在院內獲得性尿路感染中，CNS已成為次于大腸桿菌等腸桿菌科細菌和腸球菌的重要病原菌。各種醫用裝置的應用（尤其是留置靜脈導管等損傷性診療操作）、廣譜抗菌藥的應用、加強消毒隔離，避免廣譜抗菌藥無指征應用等控制醫院內感染措施的實施是降低MRS感染的關鍵。MRS均呈多重耐藥，不僅對甲氧西林、苯唑西林等β－內酰胺類耐藥，也對大環內酯類、林可霉素類、氟喹諾酮類和慶大霉素等呈現耐藥。MRS的耐藥機制為其染色體上PBP
３、萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)：腸球菌原屬鏈球菌屬Ｄ組，隨著分子生物學的確良展，現已根據其ＤＮＡ同源性，將糞鏈球菌、屎鏈球等１２個種和１個變異種列為腸球菌屬，仍屬鏈球菌科，故命名為糞腸球菌、屎腸球菌等。腸球菌屬人體內源性寄殖菌，分布于腸道及泌尿生殖道，條件致病。近年來腸球菌呈增多趨勢，該菌并成為院內感染的重要病原菌之一，在院內血行感染病原菌中占第３位，在腹膜透析患者并發腹膜炎、復雜性尿路感染、感染性心內膜炎中，腸球菌均為重要的病原菌。
４、由于腸球菌屬細菌的固有耐藥，僅對氨芐西林、青霉素呈中度敏感。然而，自1988年首次報道VRE以來，該類菌的檢出呈增長趨勢。有報道在腸球菌感染中VRE的檢出自1989年的0.3%上升至1997年的15%~25%。國內報道亦可達5%~6%。VRE的出現和增多，更增加了治愈該類菌感染的難度。至今尚缺乏有效而可靠的治療方案。參考VRE耐藥基因表型，對治療藥物選用有一定幫助，如屬VanA型者，對萬古霉素及替考拉寧均高度耐藥，對VanB型者對萬古霉素呈不同程度耐藥，對替考拉寧呈現敏感，VanC型對萬古霉素低度耐藥，對替考拉寧呈現敏感，但因VanC型不能轉移，并無臨床重要性，具有臨床意義的VanA、VanB型，尤其前者，治療甚為困難，可根據藥敏選用氨芐西林或青霉素與氨基糖苷類的聯合，然而，對于此二型中對青霉素類、氨基糖苷類等呈多重耐藥者則缺乏治療藥物。VRE的出現及增多與下列因素有關：萬古霉素靜脈及口服使用增多、第三代頭孢菌素的大量應用、高齡、長時間住院、靜脈導管、腹膜透析等的應用。此外，根據來自歐洲的報道，曾在家禽、家畜飼養中添加的生長促進劑—糖***類抗生素阿伏帕星（avoparcin）的使用，是促使VRE增多的原因之一。用以恢復腸道正常菌群的口服液中腸球菌在預處理中也有污染VRE的機會。
5、β－內酰胺類抗生素耐藥革蘭陰性桿菌：產β－內酰胺類使β－內酰胺類抗生素失活是革蘭陰性桿菌耐藥的最常見也是最重要的機制，而青霉素、頭孢菌素類β－內酰胺類是臨床應用最多的抗生素。20世紀80年以來開發的β－內酰胺酶穩定的β－內酰胺類抗生素如第三代頭孢菌素、單環β－內酰胺類等使許多革蘭陰性桿菌感染得以控制，然而伴隨著上述抗生素的大量廣泛應用出現了產超廣譜酶（ESBLs）的革蘭陰性桿菌，且呈逐年增多趨勢；此外，產AmpC酶的革蘭陰性桿菌也較前增多，并可在醫院內流行。
產ESBLs菌于1982年首次在臨床分離的對頭孢他啶呈現耐藥的1株產酸克雷伯菌中發現，該株菌產生一種新的β－內酰胺酶TEM，屬。此后，產ESBLs菌檢出的報道甚多，至20世紀末已在世界范圍內流行。ESBLs的檢出率在肺炎克雷伯菌中最高，其次為大腸桿菌，在其他腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌中也有發現。ESBLs有質粒介導，可水解具超廣譜抗菌的β－內酰胺類，如水解第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等）、氨曲南，使上述抗生素活性降低或失活，且攜帶ESBLs基因的質粒往往同時攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等的耐藥基因，因此，該類菌常呈多重耐藥。產ESBLs菌的增多與超廣譜抗菌的β－內酰胺類抗生素的應用增多呈平行關系，該類菌的檢出率隨國家、地區、醫院規模、病區、ICU等不同情況而有很大區別，在教學醫院的ICU住院者、免疫缺陷者、嚴重基礎疾病患者、接受過侵襲性診療操作等醫院內感染患者中產ESBLs菌檢出率高。近期來自美國紐約的報道，自Brooklyn15所醫院分離的腸桿菌科細菌中，44%的肺炎克雷伯菌產ESBLs，值得注意的是其中有6株細菌對碳青霉烯類抗生素的敏感性亦降低，資料也顯示，ESBLs菌的存在與頭孢菌素類的應用有關。英國報道1997~1998年自ICU分離的克雷伯菌中檢出ESBLs者占25%，與1994年的23%相差不大。然而ESBLs產生菌對哌拉西林/三唑巴耐藥者自1994年的31%升至63%，且為高耐藥水平。來自亞洲許多國家的報道ESBLs產生菌自4.8~70%不等。根據上海地區1999年細菌耐藥監測資料，肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥率分別為33%和31%，較1998年的2%和13%明顯升高。當前，國內也已注意到ESBLs產生菌的重要臨床意義，并開展了研究。
產BushI組AmpC誘導酶多存在于陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等腸桿菌屬細菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、粘質沙雷菌等腸桿菌等腸桿菌屬細菌中，也可在銅綠假單孢菌中檢出。該類菌對頭孢西丁等頭酶素類、第三代頭孢菌素、氨曲南和β－內酰胺酶抑制劑等可呈現耐藥，而對第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅等可呈現敏感。也是醫院內，尤其是ICU中流行的菌株，由于耐藥程度高，且常為多重耐藥菌，給感染的治療帶來了困難。產ESBLs革蘭陰性桿菌感染的治療宜選用亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等碳青霉烯類，也可選用β－內酰胺酶抑制劑合劑與β－內酰胺類合劑以及頭霉素類。對產AmpC酶者可選用碳青霉烯類，亦可選用第四代頭孢菌素，重癥感染者需聯合氨基糖苷類抗生素。
當前細菌耐藥性的發展幾乎遍及臨床常見的病菌，也涉及各類常見的抗菌藥，而一些抗菌新藥面市不久就出現了嚴重的細菌耐藥性問題，因此，細菌耐藥性的控制不能完全寄希望于新藥的開發，而應采取預防為主的策略。在減緩或防止細菌耐藥性發展對策中下列方面值得注意：（1）合理應用各類抗菌藥，廣譜抗菌藥的應用尤其需掌握指征。本文中述及的幾種嚴重的細菌耐藥性，無一不與相關的抗菌藥過度應用有關。例如近年來第三代頭孢菌素的廣泛、大量應用導致了在選擇性壓力下產ESBLs和產AmpC類酶對第三代頭孢菌素耐藥菌的迅速增多。特別需注意的是目前也以出現了對碳青霉烯類抗生素的耐藥菌。（2）合理用藥的基礎條件是感染病原菌的檢出率，才能進行細菌藥敏測定，提供臨床合理選用抗菌藥的依據，然而目前不重視病原檢出，盲目用藥，無指征聯合用藥現象普遍，給耐藥菌過度生長制造了條件。（3）進行細菌耐藥性監測，包括對當前重要的耐藥菌的監測，如產ESBLs菌、MRSA、VRE、PRSP等，及時掌握細菌耐藥性發展動態，制定相應防治措施。（4）加強醫院內感染防治措施的實施，及時控制醫院內耐藥菌的流行傳播。
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