?    除多處感染或動脈內有感染灶外，大量涌入血流的細菌能在幾分鐘至數小時內被全部清除，肝和脾臟中的巨噬細胞對清除血流內的細菌起著重要的作用，特異性抗體有促清除作用，多形核白細胞在控制血管外局部感染中起重要作用，血管內的中性粒細胞也有一定清除微生物的作用。但細菌的莢膜和毒力因子卻阻礙了清除作用的進行。

?    了解引起菌血癥的不同途徑有助于診斷和解釋血培養結果。菌血癥通常來源于以下部位的感染，其中泌尿生殖道為25%，呼吸道為20%，膿腫為10%，外科傷口為5%，膽道感染為5%，其他已知部位的感染為10%，未知部位的感染為25%。

菌血癥的臨床類型:

1.       一過性菌血癥（transient bactermia?）：常發生在病人接受抗生素系統治療且感染的微生物敏感，由條件致病菌引起，可能造成嚴重的后果。一過性菌血癥發生于治療初期是由于抗生素的血藥濃度不當，發生于治療晚期是感染部位引流不當或宿主防御功能破壞。常發生于對感染組織（如膿腫、癤、蜂窩組織炎）的處理、污染粘膜表面的創傷性操作（牙齒修復、膀胱鏡檢、尿道擴張術及各種插管、引產和乙狀結腸鏡檢查）和污染區的外科手術（經尿道的前列腺切除、陰道子宮切除術和燒傷感染的清創術）。一過性菌血癥亦可發生在全身或局部感染的早期。據文獻報道，腦膜炎、肺炎、化膿性關節炎、骨髓炎、腹膜炎、膽囊炎、小腸結腸炎、外傷或手術感染均可能引發一過性菌血癥。

2.       持續性菌血癥（continuous bacteremia?）是感染性心內膜炎、感染性動脈瘤、血栓性靜脈炎和其他血管內膜感染的主要特征，亦可發生在傷寒熱和波浪熱的最初幾周。

3.       間歇性菌血癥（intermittent bacteremia）

常發生于腹腔、骨盆、腎周、肝臟、前列腺及其他部位未能及時引流的膿腫，這些膿腫是不明發熱的常見原因。

血樣采集和培養瓶接種

（一）   采血指征

?對入院的危重病人未進行系統性抗生素治療時，應及時進行血液培養，病人出現以下臨床表現時可作為采集血培養的重要指征。

1.       發熱（》38℃）或低溫（《36℃）

2.       寒戰

3.       白細胞增多（>10×10^9/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多）

4.       粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×10^9/L）

5.       血小板減少

6.       皮膚、粘膜出血

7.       昏迷

8.       多器官衰竭

9.       血壓降低

10.   呼吸加快

?    或同時具備上述幾種臨床表現時應采集血培養。在評估可疑新生兒敗血癥時，除發熱或低溫外，很少培養出細菌，應該增加尿液和腦脊液培養。肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥患兒（特別是2歲或2歲以下的幼兒）一般在門診就診，常伴有明顯發熱（》38.5℃）和白細胞增多（》20×10^9/L）。老年菌血癥病人可能不發熱或不低溫，如伴有身體不適、肌痛或中風，可能是感染性心內膜炎的重要指征。

（二）   消毒程序

?    要點：防止皮膚寄生菌或環境微生物引起的污染是血培養的關鍵問題。由污染菌引起的假陽性增加了病人抗生素的使用量。然而，在理想的消毒條件下，仍有3%-5%??血培養中混有污染菌，它們來源于皮膚（表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、梭桿菌屬、類白喉群）或環境（革蘭陽性芽孢桿菌屬、不動桿菌屬），故進行血培養陽性統計處理時，通過將單次血培養生長革蘭陽性芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌或凝固酶陰性葡萄球菌的標本視為污染，一次血培養的陽性瓶數對區分真正的病原菌和污染菌無太大幫助。

    皮膚消毒：血培養為防止皮膚寄生菌污染，可使用消毒劑[碘酊或聚維酮碘(碘伏)]對皮膚進行嚴格仔細的消毒處理，最大限度地降低皮膚污染。

    培養瓶消毒：用70%酒精消毒血培養瓶橡皮塞子；酒精作用待60S；在血液注入血培養瓶之前，用無菌紗布或棉簽清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。

（三）   采血量和血培養的數量

??    采血量：對從菌血癥或真菌菌血癥病人血培養中獲得的微生物，每個培養瓶抽取的血量是唯一重要的變量。對嬰幼兒和兒童，一般采血1~5ml用于血培養。成人血培養的標本量為10ml，血液和肉湯比一般推薦為1:5~10。

??    血培養的數量：血培養的數量和采血時間關系到菌血癥的病理生理學，一次靜脈采血注入到多個培養瓶中應視為單份血培養。一般而言，采集血培養都應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集2~3份血。

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